CONSTRUINDO CENÁRIOS DE RISCOS

A análise e caracterização de riscos em emergências em saúde pública é um processo fundamental para embasar decisões técnicas e gerenciais. Um instrumento frequentemente utilizado para auxiliar esse processo é a matriz de risco, que combina estimativas de probabilidade (ou chance de ocorrência) de um evento com as estimativas de consequências (ou impacto) desse mesmo evento.

A matriz de risco é parte do processo de caracterização do risco (em inglês, risk characterization). Após a equipe responsável pela avaliação de risco ter realizado as etapas de identificação de perigos (hazard assessment), análise de exposição (exposure assessment) e avaliação de contexto (context assessment), procede-se ao julgamento final do nível de risco. Esse julgamento (ou atribuição de um grau de risco) baseia-se, muitas vezes, na opinião de especialistas ou na comparação com valores de referência, caso não haja suporte numérico mais robusto.

Em emergências em saúde pública, a determinação do nível de risco tem como objetivo subsidiar, com agilidade e precisão, a tomada de decisões sobre ações de controle, comunicação de risco, alocação de recursos e medidas de prevenção. Nesse sentido, a matriz de risco atua como ferramenta visual para sintetizar e discutir informações que orientam a resposta tempestiva e proporcional aos riscos identificados.

Avaliando as ameaças

A construção de cenários de risco em saúde pública é fundamental para que profissionais de saúde, pesquisadores e gestores antevejam ameaças e se preparem para respondê-las de maneira eficaz. Tais cenários incluem tanto ameaças de origem biológica (patógenos infecciosos) quanto ameaças de origem não biológica (risco químico, radiológico, nuclear, eventos climáticos extremos, desastres naturais e industriais).

O objetivo deste tópico é proporcionar uma visão integrada de como caracterizar e avaliar diferentes tipos de ameaças, visando ações de prevenção, preparação, resposta e recuperação frente a emergências em saúde pública.

A integração entre ameaças biológicas e não biológicas é crucial, pois, em muitos casos, desastres naturais ou eventos químicos/radiológicos podem coexistir ou agravar a disseminação de patógenos. A abordagem “One Health” (Saúde Única) ganha destaque ao considerar a interdependência entre saúde humana, animal e ambiental.

Ameaças biológicas

As ameaças biológicas abrangem um amplo conjunto de agentes, tais como vírus, bactérias, fungos, protozoários, parasitos multicelulares e príons. Sua avaliação baseia-se em parâmetros essenciais:

Infectividade: capacidade de um agente infeccioso de invadir, colonizar e multiplicar-se em um hospedeiro, representada pela fração de indivíduos suscetíveis que se infectam após exposição.

Exemplo: No surto de ebola (2013–2016), observou-se que o contato direto com fluidos corporais de pacientes altamente infecciosos elevava o risco de transmissão.

Patogenicidade: habilidade de causar doença clínica, representada pela porcentagem de infectados que manifestam sintomas. Exemplo: O vírus da febre amarela apresenta patogenicidade considerável, pois um número expressivo de infectados desenvolve sintomas como febre alta, icterícia e hemorragias.

Virulência: grau de letalidade ou severidade, expresso pela porcentagem de casos doentes que evoluem para óbito. Exemplo: O vírus da raiva em humanos não tratados apresenta alta virulência (letalidade próxima de 100% dos casos sintomáticos).

Ameaças não biológicas

As ameaças não biológicas incluem riscos de natureza química, radiológica, nuclear, além de eventos climáticos extremos (furacões, inundações, secas severas) e desastres industriais. Embora não envolvam diretamente patógenos infecciosos, podem resultar em emergências de saúde pública de magnitude elevada ou condições propícias para disseminação de agentes biológicos.

Risco Químico

Definição: exposição a substâncias tóxicas (p. ex., vazamento de substâncias inflamáveis ou tóxicas, contaminação de água/alimentos por agrotóxicos ou metais pesados).
Exemplo: Vazamento de produtos químicos em área industrial, causando intoxicações agudas na população e afetando o abastecimento de água.

Risco Radiológico/Nuclear

Definição: eventos envolvendo materiais radioativos que podem resultar em contaminação ambiental e exposição humana (p. ex., acidentes em usinas nucleares ou transporte de materiais radioativos).
Exemplo: O acidente de Chernobyl (1986) e, mais recentemente, o de Fukushima (2011) demonstraram a grande escala de contaminação ambiental e o impacto na saúde (câncer de tireoide, leucemias, etc.).

Eventos Climáticos Extremos e Desastres Naturais

Definição: furacões, ciclones, tsunamis, secas, inundações e deslizamentos de terra que podem comprometer infraestrutura e saneamento, aumentando o risco de surtos de doenças e mortalidade geral.
Exemplo: Após o furacão Katrina (2005), houve surtos de gastroenterites e infecções em locais alagados, bem como problemas respiratórios pela deterioração da qualidade do ar.

Desastres Industriais

Definição: falhas em barragens, explosões em refinarias ou incidentes em plataformas de petróleo, com liberação de contaminantes e poluentes, causando exposição humana e ambiental significativa.
Exemplo: O rompimento de barragens de rejeitos de mineração, provocando contaminação de rios, perda de biodiversidade e impactos graves em saúde (doenças de veiculação hídrica, exposição a metais pesados).

Avaliando as vulnerabilidades

A análise de vulnerabilidade em saúde pública implica reconhecer e compreender os fatores que tornam uma população mais suscetível ou fragilizada diante de ameaças externas, sejam elas de origem biológica ou não. Em linhas gerais, esses fatores podem ser organizados em exposição e susceptibilidade, fragilidade e resiliência, cada um contemplando diferentes aspectos tanto do indivíduo quanto do ambiente.

De maneira geral, realizar essa análise consiste em identificar as características que elevam a probabilidade de uma população ou região sofrer impactos significativos quando ocorre um evento de saúde pública. A combinação de elementos individuais (imunidade, hábitos de vida), ambientais (condições climáticas, poluentes, mobilidade global), socioeconômicos (pobreza, desigualdade, fragilidades institucionais) e de infraestrutura (sistemas de saúde, saneamento, transportes) define cenários de maior ou menor risco, servindo de guia para o desenvolvimento de políticas de prevenção, preparação e resposta.

Exposição e Suscetibilidade

Fatores do Hospedeiro

Resposta Imunológica: Capacidade do sistema imunológico de reagir a agentes externos, podendo ser influenciada por condições crônicas, uso de imunossupressores e histórico vacinal.
Aspectos Individuais: Questões de gênero, fatores genéticos, estado nutricional, níveis de estresse, qualidade do sono, tabagismo, acidez gástrica e hábitos de higiene. Esses elementos podem impactar a frequência e a gravidade de infecções ou de outras condições relacionadas à saúde.

Fatores Ambientais

Condições Climáticas: Temperatura e umidade, utilização de ar-condicionado, mudanças climáticas (como eventos climáticos extremos e aquecimento global).
Transformações no Uso do Solo e Produção: Desmatamento, criação intensiva de animais com uso de antibióticos, industrialização de alimentos (fast food, congelamento rápido).
Mobilidade Global: Aumento das viagens aéreas, visita a lugares exóticos e maior transporte de espécies exóticas, favorecendo a disseminação de patógenos e contaminantes.
Uso de Medicamentos: Crescente uso de imunossupressores e antibióticos, podendo alterar o equilíbrio microbiano e favorecer a resistência antimicrobiana.

Transmissão
Refere-se à passagem de um patógeno de um indivíduo ou grupo infectado para outro indivíduo ou grupo, independentemente de infecções prévias. O modo de transmissão pode ser direto (contato físico, gotículas respiratórias) ou indireto (veiculado por água, alimentos contaminados, superfícies).

Reservatório
Organismos vivos ou substâncias inanimadas (como água ou solo) nas quais o agente infeccioso habitualmente vive, multiplica-se ou sobrevive, encontrando condições ideais para seu ciclo de vida. A partir do reservatório, o patógeno pode ser transferido a um hospedeiro susceptível por diferentes mecanismos de transmissão.

Vetor
Hospedeiro (em geral, artrópodes como mosquitos ou carrapatos) que abriga o patógeno sem apresentar sinais clínicos relevantes, mas que o propaga a outros organismos susceptíveis.

Fragilidade

Características da População

Composição Demográfica: Distribuição etária, prevalência de doenças crônicas, perfis de mortalidade e morbidade.
Condições Socioeconômicas: Renda familiar, níveis de escolaridade (taxa de analfabetismo), acesso a serviços básicos, densidade populacional.
Distribuição Espacial: Áreas urbanas de alta densidade versus zonas rurais dispersas, locais sujeitos a catástrofes naturais ou proximidade com instalações industriais.

Infraestrutura

Acessibilidade: Presença e manutenção de rodovias, aeroportos, portos e vias de transporte.
Comunicações: Disponibilidade e alcance de meios de comunicação (telefone, internet, rádio), essenciais para alertas e coordenação de emergências.
Serviços Públicos: Saneamento básico, fornecimento de energia, abastecimento de água, coleta de lixo e esgoto.
Governança e Participação: Existência de mecanismos de coordenação intra e intersetorial (saúde, meio ambiente, defesa civil, segurança pública), envolvendo também a participação ativa das comunidades locais.

Resiliência

Refere-se à capacidade de lidar e se recuperar de situações adversas, minimizando danos à saúde e ao bem-estar da população, bem como ao meio ambiente.

Estrutura e Capacidade do Sistema de Saúde

Unidades de Saúde:

Quantidade e distribuição de postos, clínicas e hospitais.
Leitos:

Disponibilidade de leitos por nível de complexidade (enfermaria, semi-intensiva, intensiva).
Laboratórios:

Capacidade de diagnóstico, incluindo laboratórios de referência e de apoio em todos os níveis de complexidade.
Recursos de Transporte Médico:

Número e logística de ambulâncias, inclusive para transporte especializado (UTI móvel).
Recursos Humanos:

Quantidade de médicos (por especialidade), enfermeiros, técnicos, equipe de vigilância e outras categorias fundamentais.
Rede de Referência e Contrarreferência:

Organizada para encaminhar e receber pacientes em diferentes níveis de atenção, promovendo cuidado integral.

Programas de Saneamento e Vigilância

Saneamento Ambiental:

Coleta e tratamento de resíduos, controle de vetores, análise e fiscalização da água, etc.

Sistema de Vigilância Epidemiológica:

Atividade contínua de monitoramento de doenças e fatores de risco, notificação compulsória, laboratórios sentinelas, capacidade de detectar surtos precocemente.

Planos de Emergência

Existência de planos de contingência para diferentes tipos de eventos (surto de doença infecciosa, desastre químico, desastre natural).
Protocolos claros de comunicação de risco e educação em saúde.
Simulações e exercícios periódicos para testar e aperfeiçoar respostas a emergências.

Cenários de risco

A construção de cenários de risco em saúde pública fundamenta-se na análise integrada das ameaças e vulnerabilidades, levando em conta tanto as características intrínsecas do agente (transmissibilidade, infectividade, patogenicidade e virulência) quanto aspectos contextuais (sistemas de saúde, condições ambientais, aspectos socioeconômicos). Nesse processo, a abordagem 7-1-7 – que estabelece detecção em até 7 dias, notificação em 1 dia e início da resposta em mais 7 dias – pode ser incorporada ao planejamento, oferecendo parâmetros cruciais para a identificação e o controle tempestivo de surtos ou outras emergências. Esta atividade está relacionada às ações para conduzir à redução de riscos (prevenção e mitigação) de emergências em saúde pública e a primeira conduta deve ser a análise de risco, conforme descrita anteriormente.

Assim, os cenários de risco funcionam como uma ferramenta estratégica para reunir, de maneira estruturada, dados referentes ao agente, à população envolvida, ao ambiente e à capacidade de resposta do sistema. A adoção das métricas 7-1-7 permite aferir o desempenho dos mecanismos de vigilância e a agilidade das contramedidas, contribuindo para que haja maior eficiência e eficácia no enfrentamento de emergências de saúde pública.

Delimitação da Área e Características da Ameaça

A construção de cenários começa pela definição de uma área geográfica como ponto de partida, onde ocorre a interação entre o agente biológico (ou outra ameaça) e as pessoas em um ambiente determinado. Conhecendo previamente:

Transmissibilidade (capacidade de propagação entre pessoas, animais ou ambiente),
Infectividade (probabilidade de pessoas expostas se infectarem),
Patogenicidade (habilidade de causar doença clínica),
Virulência (letabilidade ou gravidade nos casos sintomáticos),

é possível estimar o comportamento da doença (ou ameaça) ao longo do tempo, bem como projetar padrões de propagação locais e regionais. No caso de agentes ainda desconhecidos, a projeção baseia-se em observações iniciais e estimativas aproximadas desses parâmetros, a fim de delinear cenários possíveis.

Estimativas de Impacto Direto e Indireto

Impacto na População:

Avalia-se o número potencial de casos, internações, óbitos, incapacidades temporárias ou permanentes, e a possibilidade de propagação internacional.
Impacto no Setor Saúde:

Inclui interrupção de serviços, escassez de equipamentos/medicamentos/suprimentos, aumento de custos e sobrecarga de profissionais (além de considerar o risco de adoecimento dos próprios trabalhadores da saúde).
Impacto Indireto:

Refere-se aos custos agregados ao sistema (recrutamento de pessoal extra, cancelamento ou adiamento de serviços), bem como a repercussões em outros setores (transporte, comércio, turismo, bancos), que podem gerar efeitos em cascata na economia e na sociedade.

Critérios de Gravidade da OMS

A OMS utiliza quatro critérios principais para classificar a gravidade de situações de emergência e identificar o nível de apoio que o Estado-Membro necessita. Esses critérios combinados dão suporte para estimar a classificação do cenário, considerando ainda a capacidade de resposta do Estado-Membro e da comunidade internacional, bem como outros elementos que possam amplificar a visibilidade do evento (ex.: atenção da mídia).

Escala

Quantidade de pessoas afetadas, estado de saúde dessas pessoas e nível de mortalidade/morbidade.
Tamanho da área geográfica envolvida; número de países afetados; possibilidade de interferência no comércio e nas viagens internacionais.
Desvio em relação a eventos sazonais ou previsíveis (ex.: surtos epidêmicos recorrentes, inundações anuais).

Urgência (Preparao da Resposta)

Grau de crescimento ou risco iminente de aumento na mortalidade, morbidade ou desnutrição aguda;
Risco de transmissão de patógenos e velocidade de propagação internacional;
Existência de fatores agravantes (desastres naturais contínuos, conflitos armados, deslocamentos de população).

Complexidade

Variedade de consequências para a saúde (químicas, biológicas, radiológicas, tóxicas);
Presença de emergências simultâneas ou atores não-estatais que dificultam o controle;
Dificuldades de acesso a regiões afetadas ou barreiras à ajuda humanitária.

Contexto

Recursos disponíveis no sistema de saúde e prontidão das autoridades nacionais;
Vulnerabilidade social, percepção pública e nível de pânico;
Capacidade internacional de suporte (incluindo alfândegas e logística), mecanismos de adaptação das comunidades locais.

Integração das Métricas 7-1-7 nos Cenários

A aplicação das métricas 7-1-7 (7 dias para detectar, 1 dia para notificar e mais 7 dias para iniciar a resposta efetiva) possibilita:

Medir a Agilidade de Deteção: O quão rápido o sistema de vigilância identifica um aumento anormal de casos ou um evento de risco.
Avaliar a Comunicação e Notificação: Se a notificação às autoridades e parceiros ocorre de forma imediata (em até 24 horas), permitindo a mobilização de recursos e alinhamento de ações.
Monitorar o Início da Resposta: Verificar se, dentro de 7 dias após a detecção, o país/território ativa efetivamente os planos de contingência, executando intervenções de saúde pública (isolamento, vacinação, controle de vetores etc.).

Ao simular cenários de diferentes gravidades, podem-se ajustar as intervenções de modo a garantir que haja capacidade de cumprir as métricas 7-1-7, reduzindo o risco de disseminação ampla e diminuindo o impacto na população e na economia.

Acompanhamento e Atualização dos Cenários

Os cenários de risco devem ser revisados continuamente à medida que novas informações surgem ou que o evento evolui. Com o encerramento da emergência, é fundamental avaliar o desempenho dos cenários projetados e as intervenções implantadas (como a aderência às métricas 7-1-7), de modo a ajustar estratégias e aprimorar o planejamento para eventos futuros.