O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?
1. O NÚMERO DE CASOS E/OU ÓBITOS DECORRENTES DO EVENTO DE SAÚDE PÚBLICA É CONSIDERADO ELEVADO PARA O LOCAL, PERÍODO OU POPULAÇÃO AFETADA?
A avaliação de se um número de casos e/ou óbitos decorrentes de um evento é elevado em determinado local, período ou população envolve uma análise comparativa e contextualizada. Este processo demanda a aplicação de metodologias e ferramentas específicas que permitam reconhecer e interpretar adequadamente o evento em saúde pública.
Definição do conceito:
Segundo a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS), é essencial realizar uma análise contínua e sistemática de dados para implementação de medidas oportunas. O objetivo é monitorar eventos relacionados à saúde e planejar ações proporcionais ao risco identificado, considerando determinantes e condicionantes locais e regionais.
O Plano Mestre de Preparação e Resposta a Emergências em Saúde Pública do Ministério da Saúde do Brasil define emergência em saúde pública como uma ocorrência que apresenta alta probabilidade de gerar um grande número de mortes ou incapacidades graves em determinada população, ou uma ampla exposição a um agente infeccioso ou tóxico.
Para determinar se há um número elevado de casos ou óbitos, utiliza-se frequentemente uma avaliação de risco rápida que inclui quatro etapas principais, conforme preconizado pela OMS:
Avaliação do perigo (Hazard assessment)
Identificação do agente etiológico (vírus, bactéria, toxina química, desastre natural, etc.) e suas características intrínsecas (transmissibilidade, letalidade, resistência antimicrobiana, etc.).
Exemplo no Brasil:
Durante o surto de febre amarela em Minas Gerais (2016-2017), a identificação rápida do vírus da febre amarela, com alta letalidade e rápida disseminação geográfica, determinou uma elevada gravidade, dado o aumento significativo de casos e mortes, superando valores históricos anteriores, indicando uma emergência em saúde pública.
Avaliação da exposição (Exposure assessment)
Determina-se como e quanto uma população está exposta ao perigo, considerando aspectos como densidade populacional, acesso ao saneamento básico, e comportamento das pessoas (aglomeração, práticas culturais etc.).
Exemplo no Brasil:
Durante o surto de febre amarela em Minas Gerais (2017), a exposição foi considerada alta em áreas urbanas com cobertura vacinal insuficiente e maior densidade populacional, contribuindo para maior risco de transmissão e maior número absoluto de casos e óbitos.
Avaliação do contexto (Context assessment)
Analisa as capacidades locais e regionais de resposta, incluindo disponibilidade de recursos humanos, materiais e financeiros, capacidade do sistema de saúde local, e nível de alerta das autoridades locais.
Exemplo no Brasil:
Durante o surto de febre amarela de 2017-2018, houve intensa avaliação da capacidade dos sistemas municipais de saúde na região Sudeste, identificando áreas vulneráveis devido à escassez de vacinação prévia, o que levou à intensificação de campanhas de vacinação emergencial em áreas de risco.
Caracterização do risco (Risk characterization)
Combinação das etapas anteriores para avaliar o impacto potencial do evento. Nesta etapa, considera-se o impacto social, econômico e político que a emergência pode causar.
Exemplo no Brasil:
Durante a pandemia de COVID-19, a avaliação das capacidades locais e regionais permitiu identificar rapidamente os municípios e estados mais vulneráveis, conduzindo à adoção de medidas mais restritivas em cidades onde as taxas de infecção e óbitos eram proporcionalmente mais altas do que o esperado para o histórico epidemiológico do local.
Uso das ferramentas 7-1-7, JEE e SPAR
Para aprimorar essa capacidade de avaliação, o Brasil pode utilizar ferramentas reconhecidas pela OMS, como a abordagem 7-1-7, que define métricas de desempenho para detecção rápida (até 7 dias), notificação imediata (até 1 dia) e início das ações de resposta (até 7 dias). Além disso, o uso dos instrumentos de autoavaliação dos Estados Partes (SPAR) e das Avaliações Externas Conjuntas (JEE) permite identificar lacunas e oportunidades no fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde.
Aplicação prática dessas avaliações
No Brasil, os processos do JEE (Joint External Evaluation) e do SPAR (State Parties Self-assessment Annual Reporting) já são utilizados para identificar pontos fracos e fortes no sistema de vigilância e resposta. Essas ferramentas são essenciais para contextualizar o número de casos ou óbitos e determinar se representam uma situação extraordinária.
Considerações sobre a interpretação dos resultados
Deve-se levar em conta:
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Histórico epidemiológico: Comparar os dados atuais com a média histórica local, considerando sazonalidade, variações ambientais e mudanças populacionais.
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Expectativa de ocorrência: Avaliar a ocorrência de eventos inesperados ou fora dos padrões esperados para a doença ou desastre.
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Capacidade de resposta local: Determinar se a magnitude do evento excede a capacidade de resposta dos sistemas locais, o que pode justificar a declaração de emergência.
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Implicações políticas e sociais: Avaliar as consequências sociais e econômicas decorrentes da percepção pública do risco.
Por fim, a definição da emergência como elevada dependerá de um julgamento técnico fundamentado nos dados epidemiológicos e contextualizado pela situação de saúde pública local, nacional e global. É fundamental a transparência nesse processo de avaliação, bem como o uso das ferramentas internacionalmente reconhecidas para assegurar decisões baseadas em evidências robustas e consensuais.
2. O EVENTO TEM POTENCIAL PARA CAUSAR UM GRANDE IMPACTO SOBRE A SAÚDE PÚBLICA?
A avaliação sobre se um evento possui potencial para causar grande impacto sobre a saúde pública deve considerar uma série de fatores estabelecidos pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI), com base em circunstâncias específicas. Abaixo, apresento uma análise detalhada, com exemplos contextualizados no cenário brasileiro, para facilitar a compreensão e aplicação prática desses critérios na avaliação de eventos em saúde pública:
A. Evento causado por um agente patogênico com alto potencial de causar epidemias
Este critério diz respeito à capacidade do agente infeccioso em provocar epidemias devido à alta patogenicidade, alta letalidade, múltiplas vias de transmissão ou existência de portadores assintomáticos.
Um exemplo no Brasil é a pandemia de COVID-19 iniciada em 2020, causada pelo vírus SARS-CoV-2, que se disseminou rapidamente devido à sua alta transmissibilidade e presença de casos assintomáticos, impactando profundamente o sistema de saúde brasileiro e mundial.
B. Indicação de fracasso terapêutico
Refere-se à resistência emergente a tratamentos existentes, como antibióticos, vacinas ou antídotos.
Um exemplo brasileiro é a resistência bacteriana, especialmente em casos de Tuberculose resistente e multirresistente. Tal resistência compromete o sucesso terapêutico, causando aumento na mortalidade e custos para o SUS.
C. Evento representa um risco significativo, ainda que com poucos casos
Mesmo eventos que inicialmente apresentam poucos casos podem gerar um alto impacto devido ao seu potencial de disseminação ou gravidade.
Um exemplo é o primeiro caso de sarampo registrado após a certificação de eliminação da doença no Brasil em 2016. Embora inicialmente isolado, levou posteriormente a um surto de grandes proporções devido à baixa cobertura vacinal em algumas regiões.
D. Relato de casos entre profissionais de saúde
Eventos que afetam profissionais de saúde indicam potencial aumento do risco de transmissão intrahospitalar e fragilidade na biossegurança.
Um exemplo brasileiro foi o surto inicial da COVID-19, quando diversos profissionais de saúde foram infectados, agravando ainda mais a sobrecarga dos sistemas hospitalares, especialmente no Amazonas e em São Paulo.
E. População de risco especialmente vulnerável
Considera a presença de populações vulneráveis, como crianças, idosos, indivíduos imunocomprometidos, refugiados, entre outros.
Exemplo: os surtos de síndromes respiratórias agudas graves (SRAG) em comunidades indígenas no Brasil durante a pandemia de COVID-19, que evidenciaram extrema vulnerabilidade e necessidade urgente de intervenções específicas.
F. Fatores concomitantes que impedem ou retardam a resposta de saúde pública
Referem-se a situações simultâneas que prejudicam a capacidade de resposta, como desastres naturais, conflitos armados ou eventos climáticos extremos.
O rompimento da barragem em Brumadinho (2019) é exemplo de um desastre que sobrecarregou o sistema de saúde local, dificultando a resposta simultânea a outros eventos, como doenças infecciosas ou demandas ordinárias de saúde.
G. Evento em área de alta densidade populacional
Eventos ocorridos em áreas altamente populosas têm maior risco de disseminação rápida.
Um exemplo é a epidemia de Zika vírus (2015-2016), que, ao afetar grandes centros urbanos no Brasil, rapidamente se transformou em uma emergência de saúde pública nacional e internacional devido à relação estabelecida com casos de microcefalia em bebês.
H. Propagação de materiais tóxicos, infecciosos ou perigosos com potencial de contaminação ampla
Inclui eventos ambientais ou industriais que possam expor grandes populações.
Um exemplo brasileiro foi o vazamento de óleo no litoral nordestino em 2019, cuja exposição a substâncias tóxicas representou risco à saúde das populações locais e exigiu ampla intervenção governamental, incluindo monitoramento e resposta coordenada entre diversos setores.
Aplicação Prática da Avaliação:
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Utilize uma abordagem integrada, analisando cada um dos fatores mencionados (A a H) de forma sistemática;
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Considere a interação entre os fatores, já que eles raramente ocorrem isoladamente;
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Contextualize a realidade local, recursos disponíveis e capacidade de resposta das equipes de saúde pública, conforme o plano de emergência;
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Documente claramente a avaliação realizada, apontando justificativas para decisões tomadas, seguindo recomendações internacionais (RSI, OMS).
Seguindo este método sistemático, é possível realizar uma avaliação criteriosa e baseada em evidências para determinar se determinado evento pode, potencialmente, causar impacto significativo sobre a saúde pública, apoiando uma resposta rápida e adequada, minimizando os danos à população e ao sistema de saúde.
As métricas 7-1-7 são indicadores estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o objetivo de avaliar e melhorar a rapidez e eficácia das respostas às emergências em saúde pública. Sua aplicação sistemática pode aprimorar a avaliação de eventos com potencial de causar grande impacto à saúde pública, conforme indicado na Questão 2 do RSI (2005).
Como aplicar as métricas 7-1-7 no contexto da avaliação da Questão 2 do RSI:
Para utilizar as métricas 7-1-7 na análise sobre o potencial impacto de um evento sobre a saúde pública (Questão 2 do RSI), é recomendável o seguinte procedimento:
Avaliação da capacidade de detecção (primeiros 7 dias)
A rapidez em detectar eventos é essencial para prevenir ou reduzir impactos maiores. Exemplos:
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COVID-19 no Brasil (2020): Embora casos iniciais tenham sido detectados rapidamente, falhas na detecção precoce inicial em diferentes estados permitiram a disseminação ampliada. Utilizando 7-1-7, seria avaliado se a detecção ocorreu dentro de até 7 dias após o primeiro caso identificado, possibilitando ações precoces e redução do impacto na saúde pública.
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Febre Amarela (2017-2018): No surto brasileiro, a demora inicial na confirmação laboratorial dos primeiros casos atrasou a detecção e resposta, demonstrando a importância da métrica dos primeiros 7 dias para diagnóstico precoce e alerta ao sistema de vigilância.
Avaliação da capacidade de notificação (1 dia após a detecção):
Esta métrica está diretamente ligada ao funcionamento eficaz do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) ou setor correspondente no nível municipal, estadual ou federal, responsável pela notificação imediata após a identificação de um evento com potencial de impacto significativo.
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Epidemia de Zika (2015-2016): A rápida notificação inicial dos casos suspeitos ao Ministério da Saúde permitiu identificar precocemente a associação entre o Zika vírus e os casos de microcefalia, facilitando intervenções nacionais e alertas internacionais pela OMS.
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Caso de Poliomielite (2023): Em 2023, o Brasil notificou rapidamente casos suspeitos de poliomielite vacinal derivados do vírus selvagem. A notificação imediata dentro de 1 dia permitiu acionar estratégias emergenciais para vacinação em massa e bloqueio de casos.
Avaliação da capacidade de resposta (primeiros 7 dias após notificação):
Considera a capacidade de resposta imediata para minimizar ou mitigar efeitos negativos.
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COVID-19 (2020): Durante os primeiros dias após confirmação dos primeiros casos no Brasil, foram adotadas ações como isolamento de casos confirmados, rastreamento de contatos e recomendações de proteção individual. Avaliar se essa resposta ocorreu efetivamente nos primeiros 7 dias após a notificação inicial poderia revelar lacunas críticas que poderiam ser corrigidas rapidamente.
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Surto de Sarampo em Roraima (2018): A resposta imediata com campanhas de vacinação dentro do prazo recomendado poderia ter sido fortalecida com o uso das métricas 7-1-7, evitando a propagação do vírus para outras regiões.
Benefícios das métricas 7-1-7 nesta avaliação:
Considera a capacidade de resposta imediata para minimizar ou mitigar efeitos negativos.
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Identificação rápida de falhas: Permite que o sistema de vigilância e resposta se adapte continuamente, corrigindo gargalos em tempo hábil.
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Comunicação eficiente: Facilita a comunicação com diferentes setores da saúde, simplificando a tomada de decisões com dados claros e objetivos.
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Prestação de contas e transparência: Permite demonstrar a eficiência ou identificar falhas na resposta à emergência, fortalecendo a gestão da emergência em saúde pública e assegurando maior transparência.
Resumo esquemático da aplicação das métricas 7-1-7 na Questão 2 do RSI:
3. É NECESSÁRIA ASSISTÊNCIA EXTERNA PARA DETECTAR, INVESTIGAR, RESPONDER E CONTROLAR O EVENTO DE SAÚDE PÚBLICA ATUAL OU EVITAR NOVOS CASOS?
A questão 3, que avalia se um evento tem potencial para causar um grande impacto sobre a saúde pública, demanda uma avaliação detalhada acerca da necessidade de assistência externa para detectar, investigar, responder, controlar o evento atual ou prevenir novos casos. Com base no contexto brasileiro, é importante observar os seguintes aspectos de maneira estruturada e detalhada, com exemplos claros para cada tópico apresentado:
A. Recursos humanos, financeiros, materiais ou técnicos inadequados
Neste aspecto, deve-se avaliar se a equipe local é suficiente em número e qualificação técnica para lidar adequadamente com o evento. Por exemplo, um surto de febre amarela silvestre pode ultrapassar rapidamente a capacidade local, especialmente em áreas rurais e remotas da Amazônia, exigindo profissionais especializados em epidemiologia de campo, entomologia e vacinadores. Recursos financeiros e materiais limitados também são críticos nesse contexto, pois a escassez de veículos, insumos laboratoriais e equipamentos pode comprometer a rapidez e a efetividade da resposta à emergência, justificando assistência adicional.
Exemplo prático: Em um surto significativo de dengue em municípios com limitações financeiras e humanas, como os da região Nordeste, pode ser necessária a mobilização de equipes federais e estaduais para auxiliar na investigação epidemiológica, no manejo clínico e no controle vetorial.
B. Capacidade laboratorial ou epidemiológica insuficiente para investigar o evento
Aqui, é avaliada a capacidade existente para confirmar casos suspeitos, determinar rapidamente o agente causal e monitorar a evolução epidemiológica. No Brasil, embora existam laboratórios centrais de saúde pública (LACEN), alguns podem não dispor da capacidade tecnológica necessária para determinadas análises complexas. Por exemplo, diante da introdução de um patógeno emergente como o vírus do Ebola, laboratórios nacionais de referência, como o Instituto Evandro Chagas (IEC) no Pará, podem precisar ser rapidamente acionados para confirmar casos suspeitos em áreas onde laboratórios locais não têm estrutura para tais testes especializados.
C. Antídotos, medicamentos e/ou vacinas e/ou equipamento de proteção, equipamento de descontaminação ou equipamento de apoio insuficientes para atender às necessidades estimadas
Neste tópico, avalia-se se existe suprimento suficiente para manejar adequadamente o evento. Um exemplo crítico recente no Brasil foi a pandemia de COVID-19, que revelou limitações importantes no estoque de equipamentos de proteção individual (EPIs), ventiladores mecânicos e medicamentos específicos como sedativos e analgésicos para o tratamento de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Diante desse contexto, a necessidade de assistência externa pode manifestar-se como auxílio logístico internacional para a aquisição desses insumos essenciais.
D. Sistema de vigilância existente inadequado para detectar casos novos rapidamente.
Avalie se a capacidade do sistema de vigilância local é suficiente para detectar rapidamente novos casos e intervir oportunamente. Por exemplo, a adoção das métricas 7-1-7 (detecção em até 7 dias, notificação em até 1 dia e resposta inicial em até 7 dias) é uma estratégia internacional recomendada para garantir rapidez na resposta a surtos, que pode expor lacunas importantes em um sistema local de vigilância, especialmente em localidades com dificuldades tecnológicas, como baixa cobertura de internet e limitações na coleta e transmissão de dados epidemiológicos. Em eventos onde essas métricas não são cumpridas, há necessidade clara de assistência externa para fortalecer rapidamente a capacidade de vigilância.
Conclusão e Implicações para o Brasil
Em síntese, ao avaliar cada um desses tópicos, os gestores brasileiros devem considerar a realidade local, o grau de descentralização do SUS e a capacidade efetiva dos municípios e estados em prover respostas adequadas. A Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) estabelece claramente que a vigilância em saúde deve ser transversal e incorporada integralmente nas redes locais do SUS. Eventos de alta complexidade exigem frequentemente uma atuação integrada em múltiplos níveis, envolvendo inclusive atores internacionais em situações extremas, conforme apontado pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005) e suas recentes emendas, que reforçam a necessidade de ações coordenadas internacionalmente para eventos com potencial impacto global, como pandemias ou surtos epidêmicos com risco de propagação internacional.
Assim, a decisão sobre a necessidade de assistência externa deve ser fundamentada em uma análise objetiva da capacidade local, considerando-se os fatores humanos, materiais, técnicos e estruturais específicos à situação e à localização geográfica, o que possibilita decisões mais seguras e eficazes diante de eventos críticos de saúde pública.